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明年基本醫(yī)保待遇保障有何變化

——省醫(yī)保局解讀退休職工醫(yī)保待遇等政策熱點


 大江網   2024-10-30 10:36:13 來源:江西日報 編輯:章峰 作者:洪懷峰
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      記者10月29日獲悉,為進一步解決各地在待遇保障政策執(zhí)行過程中的問題,統(tǒng)一規(guī)范相關政策的操作辦法,提升醫(yī)保服務水平,省醫(yī)療保障局、省財政廳、國家稅務總局江西省稅務局日前聯合印發(fā)《關于進一步明確基本醫(yī)保待遇保障有關政策的通知》(以下簡稱《通知》)。《通知》明確,相關政策自2025年1月1日起正式實施。省醫(yī)保局有關負責人就《通知》中參保群眾關心的熱點問題進行了解讀。

    醫(yī)保工作人員走進社區(qū),向參保群眾宣傳醫(yī)保政策。本報全媒體記者 洪懷峰攝

      關于退休職工醫(yī)保待遇

      在退休職工醫(yī)保待遇方面,《通知》明確,職工醫(yī)保繳費年限達到我省和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的年限,自辦理在職轉退休手續(xù)次月起,個人不再繳納職工基本醫(yī)療保險費。

      例如:參保人員在2025年3月辦理職工醫(yī)保退休手續(xù),那么他在2025年4月開始享受職工醫(yī)保退休待遇。

      《通知》明確,未按規(guī)定辦理在職轉退休手續(xù)的,不享受退休人員醫(yī)保待遇。

      例如:參保人員在2025年3月已經達到法定退休年齡,但到2025年6月才來辦理職工醫(yī)保在職轉退休手續(xù),那么在2025年7月才能享受職工醫(yī)保退休待遇。

      《通知》明確,職工基本醫(yī)療保險繳費年限未達到我省和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定年限的,可以按統(tǒng)籌地區(qū)政策繼續(xù)繳費至規(guī)定年限,或按規(guī)定一次性繳清不足年份的保險費后,享受退休人員的醫(yī)保待遇。

      例如:參保人員在2025年3月達到法定退休年齡,但繳費年限達不到規(guī)定,可選擇一次性補繳后辦理退休手續(xù),也可按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定繼續(xù)繳費,直到繳費年限滿足退休條件后再辦理退休手續(xù)。

      關于職工醫(yī)保補繳

      對于參保群眾關心的職工醫(yī)保補繳問題,省醫(yī)保局有關負責人表示,《通知》主要從兩個方面進行規(guī)范:一是明確職工或用人單位因各種原因未進行參保登記的,補繳職工醫(yī)保費用時應當提供勞動合同及工資發(fā)放表等能確定勞動關系的證明材料。補繳基數由醫(yī)保部門按照辦理補繳手續(xù)時統(tǒng)籌地區(qū)使用的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資確定,且個人應繳部分與用人單位應繳部分須同時繳納。

      例如:張某2020年3月至2020年9月在某企業(yè)上班,但是當時沒有辦理參保登記,也沒有按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費用,如果他2025年6月想補齊2020年3月至2020年9月應當參加職工醫(yī)保期間的費用,需要提供在該企業(yè)工作期間的勞動合同、工資發(fā)放表等能確定勞動關系的證明材料至醫(yī)保部門,由醫(yī)保部門按照2025年6月使用的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資作為繳費基數,再按照個人和單位共計8.8%的費率,計算應當補繳的費額。

      二是職工已參保登記但未繳費,且未辦理停保所產生的欠費補繳,屬于2023年7月1日前產生的欠費,應當先向醫(yī)保部門申報并經其核定生成補繳費額;2023年7月1日及以后產生的欠費,由稅務征繳系統(tǒng)生成補繳費額。

      例如:張某2024年8月至2024年12月已參保但未繳費,也沒有辦理停保,那么他的欠繳金額將以稅務征繳系統(tǒng)計算的金額為準。

      關于靈活就業(yè)人員參保及退費

      《通知》明確靈活就業(yè)人員應當按年一次性繳納全年費用。停保后轉為靈活就業(yè)參保的,可以停保次月一次性繳費至當年的12月31日。靈活就業(yè)人員當年已參加居民醫(yī)保并繳費的,不得中途再以靈活就業(yè)人員身份參加當年職工醫(yī)保。

      例如:張某2025年想以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保,且無居民醫(yī)保繳費記錄,那么不論他2025年何時來申請參保,應繳納全年費用;張某2025年2月至2025年10月在企業(yè)參加了職工醫(yī)保,10月停保,如果他自愿以靈活就業(yè)人員身份參保,醫(yī)保部門向稅務部門傳送2025年11月起始的費款所屬期;張某2025年已經參加居民醫(yī)保并且繳費,那么張某即使辦理居民醫(yī)保停保,也不能在2025年以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。

      靈活就業(yè)人員按年度一次性繳納職工醫(yī)保費以后,隨單位參加職工醫(yī)保的,可申請一次性退回重復繳納的參保費用;本年度內已辦理醫(yī)保退休手續(xù)的,可申請退回辦理醫(yī)保退休手續(xù)次月起的參保費用。

      例如:張某2025年以靈活就業(yè)人員身份繳納了全年職工醫(yī)保費用,他在2025年9月找到工作并從9月參加職工醫(yī)保,那么他可以申請退回重復繳納的2025年9月至2025年12月的靈活就業(yè)人員醫(yī)保費用。

      關于職工醫(yī)保之間轉移接續(xù)

      針對職工醫(yī)保之間轉移接續(xù)問題,省醫(yī)保局有關負責人表示,3個月是一個時間節(jié)點。辦理轉移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員(含以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保人員),中斷繳費3個月(含)以內的,可按轉入地規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險費補繳手續(xù),補繳后不設待遇享受等待期,中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷超過了3個月的,需要設定等待期。

      例如:張某2025年1月至2025年9月參加職工醫(yī)保,2025年10月、11月、12月未參保繳費,2026年1月又恢復參保繳費,那么他可以從2026年1月起享受職工醫(yī)保待遇,如果他補繳2025年10月至12月的醫(yī)保費用,那么2025年10月至12月的醫(yī)保待遇可以追溯。張某2025年1月至2025年9月參加職工醫(yī)保,2025年10月、11月、12月、2026年1月未參保繳費,2026年2月又恢復參保繳費并連續(xù)參保,不論他是否選擇補繳2025年10月、11月、12月、2026年1月的費用,他都有3個月待遇等待期,從2026年5月起享受職工醫(yī)保待遇。

      關于大學生參保

      大學生入學參保,是很多家長與學子關心的熱點問題。對此,省醫(yī)保局有關負責人表示,新入學的大學生在入學前已在我省參加居民醫(yī)保并繳費的,當年繼續(xù)在入學前參保地享受居民醫(yī)保待遇;入學前未在我省參加居民醫(yī);蛭蠢U費的,在入學后參加學籍地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,不設待遇等待期,直接享受醫(yī)保待遇。大學生入學后次年起在學籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,可在學籍地享受居民醫(yī)保待遇直至畢業(yè)當年的12月31日。享受醫(yī)療救助待遇的大學生原則上在救助身份認定地參加居民醫(yī)保。

      關于待遇享受

      《通知》明確了居民醫(yī)保住院起付線政策。居民醫(yī)保參保人員在省內定點醫(yī)療機構住院的,每次住院均按照醫(yī)療機構級別設置起付線,分別為:一級100元、二級400元、三級600元。其中對70周歲以上的老年人和6周歲以內的兒童,一個自然年度內在省內定點醫(yī)療機構多次住院的,可對其累計支付的起付線費用設置封頂,具體由統(tǒng)籌地區(qū)確定。

      職工醫(yī)保參保人員在一個自然年度內,在省內轉移醫(yī)保關系時,職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的起付線、封頂線連續(xù)計算。

      江西日報全媒體記者 洪懷峰 實習生 崔曉彤 劉辰琦

     



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