明年基本醫(yī)保待遇保障有何變化

　　記者10月29日獲悉，為進一步解決各地在待遇保障政策執(zhí)行過程中的問題，統(tǒng)一規(guī)范相關政策的操作辦法，提升醫(yī)保服務水平，省醫(yī)療保障局、省財政廳、國家稅務總局江西省稅務局日前聯合印發(fā)《關于進一步明確基本醫(yī)保待遇保障有關政策的通知》(以下簡稱《通知》)。《通知》明確，相關政策自2025年1月1日起正式實施。省醫(yī)保局有關負責人就《通知》中參保群眾關心的熱點問題進行了解讀。

醫(yī)保工作人員走進社區(qū)，向參保群眾宣傳醫(yī)保政策。本報全媒體記者 洪懷峰攝

　　關于退休職工醫(yī)保待遇

　　在退休職工醫(yī)保待遇方面，《通知》明確，職工醫(yī)保繳費年限達到我省和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的年限，自辦理在職轉退休手續(xù)次月起，個人不再繳納職工基本醫(yī)療保險費。

　　例如：參保人員在2025年3月辦理職工醫(yī)保退休手續(xù)，那么他在2025年4月開始享受職工醫(yī)保退休待遇。

　　《通知》明確，未按規(guī)定辦理在職轉退休手續(xù)的，不享受退休人員醫(yī)保待遇。

　　例如：參保人員在2025年3月已經達到法定退休年齡，但到2025年6月才來辦理職工醫(yī)保在職轉退休手續(xù)，那么在2025年7月才能享受職工醫(yī)保退休待遇。

　　《通知》明確，職工基本醫(yī)療保險繳費年限未達到我省和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定年限的，可以按統(tǒng)籌地區(qū)政策繼續(xù)繳費至規(guī)定年限，或按規(guī)定一次性繳清不足年份的保險費后，享受退休人員的醫(yī)保待遇。

　　例如：參保人員在2025年3月達到法定退休年齡，但繳費年限達不到規(guī)定，可選擇一次性補繳后辦理退休手續(xù)，也可按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定繼續(xù)繳費，直到繳費年限滿足退休條件后再辦理退休手續(xù)。

　　關于職工醫(yī)保補繳

　　對于參保群眾關心的職工醫(yī)保補繳問題，省醫(yī)保局有關負責人表示，《通知》主要從兩個方面進行規(guī)范：一是明確職工或用人單位因各種原因未進行參保登記的，補繳職工醫(yī)保費用時應當提供勞動合同及工資發(fā)放表等能確定勞動關系的證明材料。補繳基數由醫(yī)保部門按照辦理補繳手續(xù)時統(tǒng)籌地區(qū)使用的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資確定，且個人應繳部分與用人單位應繳部分須同時繳納。

　　例如：張某2020年3月至2020年9月在某企業(yè)上班，但是當時沒有辦理參保登記，也沒有按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費用，如果他2025年6月想補齊2020年3月至2020年9月應當參加職工醫(yī)保期間的費用，需要提供在該企業(yè)工作期間的勞動合同、工資發(fā)放表等能確定勞動關系的證明材料至醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門按照2025年6月使用的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資作為繳費基數，再按照個人和單位共計8.8%的費率，計算應當補繳的費額。

　　二是職工已參保登記但未繳費，且未辦理停保所產生的欠費補繳，屬于2023年7月1日前產生的欠費，應當先向醫(yī)保部門申報并經其核定生成補繳費額；2023年7月1日及以后產生的欠費，由稅務征繳系統(tǒng)生成補繳費額。

　　例如：張某2024年8月至2024年12月已參保但未繳費，也沒有辦理停保，那么他的欠繳金額將以稅務征繳系統(tǒng)計算的金額為準。

　　關于靈活就業(yè)人員參保及退費

　　《通知》明確靈活就業(yè)人員應當按年一次性繳納全年費用。停保后轉為靈活就業(yè)參保的，可以停保次月一次性繳費至當年的12月31日。靈活就業(yè)人員當年已參加居民醫(yī)保并繳費的，不得中途再以靈活就業(yè)人員身份參加當年職工醫(yī)保。

　　例如：張某2025年想以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，且無居民醫(yī)保繳費記錄，那么不論他2025年何時來申請參保，應繳納全年費用；張某2025年2月至2025年10月在企業(yè)參加了職工醫(yī)保，10月停保，如果他自愿以靈活就業(yè)人員身份參保，醫(yī)保部門向稅務部門傳送2025年11月起始的費款所屬期；張某2025年已經參加居民醫(yī)保并且繳費，那么張某即使辦理居民醫(yī)保停保，也不能在2025年以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。

　　靈活就業(yè)人員按年度一次性繳納職工醫(yī)保費以后，隨單位參加職工醫(yī)保的，可申請一次性退回重復繳納的參保費用；本年度內已辦理醫(yī)保退休手續(xù)的，可申請退回辦理醫(yī)保退休手續(xù)次月起的參保費用。

　　例如：張某2025年以靈活就業(yè)人員身份繳納了全年職工醫(yī)保費用，他在2025年9月找到工作并從9月參加職工醫(yī)保，那么他可以申請退回重復繳納的2025年9月至2025年12月的靈活就業(yè)人員醫(yī)保費用。

　　關于職工醫(yī)保之間轉移接續(xù)

　　針對職工醫(yī)保之間轉移接續(xù)問題，省醫(yī)保局有關負責人表示，3個月是一個時間節(jié)點。辦理轉移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員(含以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保人員)，中斷繳費3個月(含)以內的，可按轉入地規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險費補繳手續(xù)，補繳后不設待遇享受等待期，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷超過了3個月的，需要設定等待期。

　　例如：張某2025年1月至2025年9月參加職工醫(yī)保，2025年10月、11月、12月未參保繳費，2026年1月又恢復參保繳費，那么他可以從2026年1月起享受職工醫(yī)保待遇，如果他補繳2025年10月至12月的醫(yī)保費用，那么2025年10月至12月的醫(yī)保待遇可以追溯。張某2025年1月至2025年9月參加職工醫(yī)保，2025年10月、11月、12月、2026年1月未參保繳費，2026年2月又恢復參保繳費并連續(xù)參保，不論他是否選擇補繳2025年10月、11月、12月、2026年1月的費用，他都有3個月待遇等待期，從2026年5月起享受職工醫(yī)保待遇。

　　關于大學生參保

　　大學生入學參保，是很多家長與學子關心的熱點問題。對此，省醫(yī)保局有關負責人表示，新入學的大學生在入學前已在我省參加居民醫(yī)保并繳費的，當年繼續(xù)在入學前參保地享受居民醫(yī)保待遇；入學前未在我省參加居民醫(yī)�；蛭蠢U費的，在入學后參加學籍地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不設待遇等待期，直接享受醫(yī)保待遇。大學生入學后次年起在學籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可在學籍地享受居民醫(yī)保待遇直至畢業(yè)當年的12月31日。享受醫(yī)療救助待遇的大學生原則上在救助身份認定地參加居民醫(yī)保。

　　關于待遇享受

　　《通知》明確了居民醫(yī)保住院起付線政策。居民醫(yī)保參保人員在省內定點醫(yī)療機構住院的，每次住院均按照醫(yī)療機構級別設置起付線，分別為：一級100元、二級400元、三級600元。其中對70周歲以上的老年人和6周歲以內的兒童，一個自然年度內在省內定點醫(yī)療機構多次住院的，可對其累計支付的起付線費用設置封頂，具體由統(tǒng)籌地區(qū)確定。

　　職工醫(yī)保參保人員在一個自然年度內，在省內轉移醫(yī)保關系時，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的起付線、封頂線連續(xù)計算。

　　江西日報全媒體記者 洪懷峰 實習生 崔曉彤 劉辰琦