江西健全基本醫(yī)療保險參保長效機制

　　醫(yī)療保障關乎人民最直接最現實的利益問題，全民參保是醫(yī)保制度的重要基石。

　　當前，隨著人口老齡化情況的凸顯，就業(yè)形態(tài)更加靈活等新形勢新變化的出現，江西省的參保工作面臨著一些挑戰(zhàn)，如居民醫(yī)�；I資機制不夠完善，缺乏連續(xù)參保激勵、中斷參保制約機制，參保結構有待優(yōu)化，部分群眾對基本醫(yī)保的共濟保障功能了解不足，主動參保抗風險的意識不強，基層工作人員參保動員壓力增大等。為補齊全民參保制度短板，提升醫(yī)保管理服務質效，江西省醫(yī)療保障局(以下簡稱“省醫(yī)保局”)牽頭，會同相關部門研究制定了《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的實施意見》(以下簡稱《實施意見》)。

　　《實施意見》緊扣全民參保這一主線，聚焦靈活就業(yè)人員、流動人員、大學生等特殊群眾，細化形成3方面11條具體措施，從“放、助、拓、獎、簡”五個方面進一步釋放參保紅利。

　　放開參保戶籍限制

　　為適應人口流動變化，支持新就業(yè)形態(tài)發(fā)展，江西將落實允許靈活就業(yè)人員、農民工、新業(yè)態(tài)就業(yè)人員在就業(yè)地參加職工醫(yī)保，不受戶籍限制，外來流動人員及其子女可持居住證在常住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，與本地居民享受相同財政補助，外來大學生也可選擇在學籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，與本地大學生同等享受居民醫(yī)保待遇。

　　資助參加居民醫(yī)保

　　《實施意見》中提到，對部分參保繳費負擔較重的困難群體，按規(guī)定予以全額或定額資助參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，全額資助對象包含2類，即特困供養(yǎng)人員和孤兒，個人不繳費；定額資助對象包含6類，即城鄉(xiāng)低保對象、過渡期內未消除風險的返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、因病納入防止返貧監(jiān)測范圍的困難群眾及納入防止返貧監(jiān)測范圍的事實無人撫養(yǎng)兒童，定額資助標準為每人每年320元，以2024年為例，個人僅需繳納80元。

　　拓寬個賬共濟范圍

　　考慮到部分職工家庭成員較多、個人賬戶共濟使用需求更大，江西進一步拓寬個賬共濟保障范圍，從本人配偶、父母、子女等直系親屬，擴大到兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女等近親屬，共濟成功后，既可給親屬就醫(yī)購藥，也可給親屬代繳居民醫(yī)保費，部分地區(qū)還可為親屬代繳普惠型商業(yè)健康保險“惠民保”。

　　獎勵連續(xù)參保人員

　　江西建立健全基本醫(yī)保參保激勵約束機制，自2025年起，對兩類人員予以參保激勵，一類是連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，另一類是當年醫(yī)�；�金零報銷人員，即當年沒有享受過報銷的參保群眾，激勵措施為提高大病保險封頂線，也就是大家常說的最高支付限額，對同時符合兩類身份的參保人員，大病保險提高限額可累計計算，既增強了醫(yī)保保大病保重病的抗風險能力，又更好支持廣大居民連續(xù)參保、穩(wěn)定參保。

　　而未在集中征繳期或未連續(xù)參保也有約束機制，設置了固定等待期和變動等待期。對未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員，相應設置一定的醫(yī)保待遇等待期限。待遇等待期間發(fā)生的門診、住院等醫(yī)療費用都不能享受醫(yī)保報銷。

　　簡化醫(yī)保管理服務

　　《實施意見》表示，江西將從“人找醫(yī)保政策”轉變?yōu)椤搬t(yī)保政策找人”，推動落實出生醫(yī)學證明、戶口登記、醫(yī)保參保、社會保障卡申領等“出生一件事”集成化辦理，讓廣大群眾“最多跑一次”，推動更多符合條件的村衛(wèi)生室納入基本醫(yī)保定點并直接結算，方便農村居民就近看病就醫(yī)，推動集采藥品進零售藥店、民營醫(yī)療機構、村衛(wèi)生室，努力讓群眾在“家門口”買到質優(yōu)價宜的藥品。

　　截至目前，江西基本醫(yī)保參保人數達4489.58萬人，參保覆蓋率穩(wěn)定在99.44%。其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度自2017年建立以來，以個人繳費和政府補助共同作為籌資來源，覆蓋江西3830.72萬參保人，通過強化普通門診、門診特殊慢性病、大病住院等多重醫(yī)保待遇，為廣大群眾發(fā)揮了病有所醫(yī)、醫(yī)有所保的減負保障功能。

　　記者了解到，省醫(yī)保局將推動《實施意見》在全省范圍內落地，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，讓廣大群眾及時精準有效享受到更多更優(yōu)質的醫(yī)保紅利。

　　解讀：算算江西醫(yī)保激勵和約束這兩筆賬

　　如何理解激勵和約束機制？記者通過查閱相關資料并選取例證，為大家詳細解讀。

　　激勵后每年可提高大病保險　最高支付限額3000元

　　連續(xù)參保激勵，是指自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每連續(xù)參保1年，可享受連續(xù)參保激勵，每年可提高大病保險最高支付限額3000元，最多累計5萬元。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。

　　基金零報銷激勵，是指自2025年起，參加居民醫(yī)保的群眾，如果當年沒有使用過包括普通門診、門診慢性病、住院在內的所有醫(yī)療費用的醫(yī)�；�金報銷，那么也可以在次年提高大病保險最高支付限額3000元，最多累計5萬元。如果當年發(fā)生了大病保險報銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的獎勵額度就會被清零，下一年度重新開始計算零報銷獎勵額度。需要說明的是，連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵累計提高額度最高可以達到所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險最高支付限額的20%。

　　舉個例子，江西城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險最高支付限額不低于25萬元，以25萬元計算，那么經激勵機制“獎勵”后最高可提高5萬元，即大病保險最高支付限額累計可達到30萬元。把提高大病保險最高支付限額作為激勵獎勵，主要是考慮到大多數參保人患大病、重病后容易面臨難以承受的高額醫(yī)療費用，提高大病最高支付限額可以大幅降低參保人及其家庭的經濟負擔，有效防止因病返貧、因病致貧。

　　斷保時間越長 等待期越久

　　在約束機制方面，設置了固定等待期和變動等待期，即對未在居民醫(yī)保集中參保期參�；蛭催B續(xù)參保的人員，設置一定的醫(yī)保待遇等待期限。待遇等待期間發(fā)生的門診、住院等醫(yī)療費用都不能享受醫(yī)保報銷。

　　固定等待期，是指自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期參�；蛭催B續(xù)參保的人員，設置參保后固定等待期3個月。

　　變動等待期，是指未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期�？紤]到參保人的實際情況，《實施意見》也提出允許參保人通過繳費修復變動等待期，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，通過繳費修復以后的等待期最少是6個月。

　　舉個例子，2024年居民醫(yī)保集中征繳期為2024年9月15日至2025年2月28日，如果城鄉(xiāng)居民未在集中征繳期繳費，而是在2025年3月1日及以后繳費，那么即使繳費了，也要等到2025年6月1日才能享受醫(yī)保報銷。同時，如果城鄉(xiāng)居民2025年沒參保，2026年正常參保，那么則有3個月的固定待遇等待期；如果2025年、2026年都沒參保，2027年再參保，那么就有3個月的固定待遇等待期加上1個月的變動待遇等待期，總計4個月。以此類推，斷保時間越長，等待期越久。

　　信息日報全媒體記者黃玉龍/文